steroids
Banner
Translate
Edisi No 04 Vol XXXVIII - 2012 - Artikel Penelitian

Pengaruh Pemberian ASI terhadap Gizi Kurang dan Buruk pada  Anak-Anak di Ambon

 

SANSAN SUHELDA, ALFIN LUDICA, ROBBY KALEW

 Rumah Sakit Umum Daerah

dr. M. Haulussy, Ambon

 

Abstract

The purpose of this study is to reveal the relation between breastfed history and undernutrition in kindergarten children in Ambon. This is a cross-sectional study. Data were obtained from questionnaires filled by parents, and from measurements of child weight and height. Nutritional status is defined based on WHO Body Mass Index-for-age tables. From total 811 children in 11 kindergartens included in this study, there were only 370 that fulfilled the inclusion criterias, which 13.51% are undernourished.
Data were processed using logistic regression. The result shows that exclusive breastfeeding (OR=0.372), parents education level (OR=0.357), and child prematurity status (OR=4.512) are related to the risk of child undernutrition. Exclusive breastfeeding for minimum 3 months lowers the risk of undernutrition up to 62.8% (OR 0.372; 95% CI 0.188-0.735), therefore exclusive breasfeeding needs to be encouraged.

 

Keywords: exclusive breastfeeding, undernutition, kindergarten children, Ambon

 

Abstrak

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan riwayat pemberian ASI dengan gizi kurang dan buruk pada anak-anak TK di Kota Ambon, Maluku. Penelitian ini merupakan studi potong lintang. Data didapatkan dari pengisian kuesioner oleh orang tua, dan pengukuran langsung berat badan serta tinggi badan anak. Status gizi anak ditentukan berdasarkan tabel Indeks Massa Tubuh untuk usia sesuai jenis kelamin dari WHO. Dari total 811 anak di 11 TK yang diteliti, hanya 370 anak yang memenuhi kriteria inklusi, sebanyak 13,51% anak merupakan gizi kurang dan buruk. Data diolah menggunakan regresi logistik dan didapatkan bahwa durasi pemberian ASI eksklusif (OR=0,372), pendidikan orang tua (OR=0,357), dan status prematuritas anak (OR=4,512) berhubungan dengan risiko gizi kurang dan gizi buruk pada anak. Pemberian ASI eksklusif selama minimal 3 bulan menurunkan risiko terjadinya gizi kurang dan buruk sebesar 62,8% (OR 0,372; 95% CI 0,188-0,735). Karenanya, ASI eksklusif  perlu lebih ditingkatkan dalam masyarakat.

 

Kata kunci: ASI eksklusif,  kurang gizi, anak TK, Ambon

 

(Sansan Suhelda dkk., Medika 2012, Tahun ke XXXVIII, No. 4, p. 244–250)

Artikel lengkap khusus PELANGGAN, silahkan Login di BERANDA.{reg}

Pendahuluan

Masalah kurang gizi merupakan salah satu penghalang terbesar untuk ke­ma­juan dunia.1 Gizi buruk diper­ki­ra­kan menyebabkan 3,7 juta kematian pada tahun 2000, di mana sebagian besar korbannya adalah anak-anak. World Health Organi­zation (WHO) menyatakan bahwa lebih dari setengah kematian anak-anak di negara berkembang disebabkan oleh kurang gizi.2

Di Indonesia, seperti juga di negara berkembang lainnya,  gizi kurang dan gizi buru­k merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak. Anak yang kurang gizi akan mudah terkena infeksi. Sebaliknya, anak yang menderita infek­si akan mengalami gangguan nafsu makan dan penyerapan zat-zat gizi sehingga menyebabkan kurang gizi. Anak yang sering terkena infeksi dan gizi kurang akan meng­alami gangguan tumbuh kembang yang akan memengaruhi tingkat kesehatan, kemampuan kognitif, dan produktivitas di masa mendatang.3 Hal ini menunjukkan peran besa­r dari masalah gizi terhadap masa depan negara karena mempunyai dampak ekonomi dan sosial.

Menurut WHO, pada 2004 di Indonesia masih terdapat 19,7%  anak balita dengan kurang gizi.4 Berdasarkan hasil surveilans Dinas Kesehatan Provinsi seluruh Indonesia dari Januari sampai Desember 2005, total kasus gizi buruk di Indonesia sebanyak 75.671 balita dan 286 balita di antaranya meninggal dunia.3

Pemerintah menyadari pentingnya penangan­an gizi buruk dan memasukkan ASI eksklusif sebagai salah satu upaya pencegahan.3 ASI terbukti merupakan  makanan yang paling ideal dan mengandung nutrisi yang paling lengkap untuk bayi, termasuk untuk bayi prematur dan yang sedang sakit.5 Dalam keadaan darurat seperti bencana alam pun, ASI tetap menjadi pilihan terbaik karena terbukti mengurangi kejadian diare di tempat pengungsian yang disebabkan oleh kurang­nya persediaan air bersih.6

Sampai usia 6 bulan bayi, hanya membutuhkan ASI. Setelah itu, baru dapat diberikan makanan tambahan secara bertahap.7,8 American Academy of Pediatrics (AAP) me­rekomendasikan pemberian ASI diteruskan sampai minimal 12 bulan, sedangkan  WHO merekomendasikan pemberian ASI sampai minimal 2 tahun.2,5,9 Pemerintah menca­nang­kan Gerakan Nasional Peningkatan Pemberian ASI (PP-ASI) untuk membudaya­kan perilaku pemberian ASI eksklusif sampai 6 bulan.10,11

Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007 menunjukkan bahwa terjadi penurunan dalam pemberian ASI dibanding­kan dengan hasil SDKI 2002. Durasi rata-rata pemberian ASI semakin berkurang  dari 23,9 bulan pada 1997 menjadi 22 bulan pada 2002 dan 20,7 bulan pada 2007.11 Pem­berian ASI eksklusif sampai usia 6-8 bulan berkurang dari 7,8% pada 2002 menjadi 5,5% pada 2007.10-12 Angka ini lebih rendah dibandingkan dengan yang didapat di Amerika Serikat. Berdasarkan survei imunisasi nasional Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Amerika Serikat terhadap bayi yang lahir pada 2005, 73,9% bayi di antar­anya pernah mendapat ASI; dan 13,6% bayi mendapat ASI eksklusif sampai 6 bulan.5 Berdasarkan laporan World Breastfeeding Trends Initiative (WBTi) 2008, angka me­nyu­sui di Indonesia bahkan lebih rendah daripada Afganistan.13 Di sisi lain, pemberian susu formula pada anak kurang dari 6 bulan terus meningkat dari 17% pada 2002 menjadi 28% pada 2007.11

Hasil tinjauan sistematik dan metaanalisis WHO menunjukkan bahwa ASI mempunyai manfaat jangka panjang, yaitu tekanan darah dan kolesterol total yang lebih rendah saat dewasa, hasil tes intelegensia yang lebih tingg­i, serta menurunkan risiko obesitas dan diabetes tipe 2.14 Hasil tinjauan mengenai manfaat ASI di negara maju juga membuktikan peran ASI dalam menurunkan risiko obesitas.15 Namun, sampai saat ini penulis belum banyak menemukan penelitian yang membuktikan hubungan ASI dengan gizi kuran­g dan buruk. Penelitian ini berusaha untu­k melihat apakah pemberian ASI dapat mencegah gizi kurang dan buruk pada anak-anak di Kota Ambon, Maluku.

 

Materi dan Metode

Penelitian ini merupakan studi potong lintan­g. Penelitian dilakukan di 11 Taman Kanak-Kanak (TK) di Kecamatan Sirimau, Kota Ambon, pada Maret-April 2010. Subjek yang masuk dalam populasi penelitian adalah anak usia 4-6 tahun, masih mempunyai dua orang tua (ayah dan ibu), dan orang tuanya telah menandatangani informed consent sert­a mengisi kuesioner dengan lengkap.

Data didapatkan dari pengisian kuesioner oleh orang tua, serta pengukuran langsung berat badan dan tinggi badan anak. Diada­kan pertemuan dengan orang tua murid di masing-masing TK. Dalam pertemuan ter­sebu­t dijelaskan tentang tujuan dan cara penelitian, serta cara pengisian kuesioner. Kuesioner dibagikan untuk dibawa pulang dan dikembalikan melalui pihak sekolah. Bagi orang tua yang tidak hadir, kuesioner dibagikan dan diberi penjelasan oleh pihak sekolah. Orang tua yang menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini diminta untu­k menandatangani informed consent. Kuesioner berisi pertanyaan mengenai pemberian ASI, susu formula dan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI), berat badan lahir, usia kehamilan, urutan anak dalam keluarga, berat dan tinggi badan orang tua, kebiasaan merokok orang tua, riwayat hipertensi dan diabetes melitus (DM) orang tua, serta status sosial ekonomi.

Durasi pemberian ASI dikelompokkan menjadi 7, yaitu tidak pernah ASI; 2 tahun. ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan atau minuman lain, kecuali obat. Durasi ASI eksklusif dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu < 1 bulan, 1-2,9 bulan; 3-5,9 bulan; dan  > 6 bulan.

Berat badan anak diukur menggunakan timbangan digital dengan ketelitian 0,1 kg. Timbangan diletakkan di permukaan yang rat­a dan keras. Saat ditimbang, anak hanya memakai seragam sekolah tanpa sepatu, kaus kaki, dan asesoris lainnya. Anak berdiri di tengah timbangan,  kaki sedikit membuka, dan tetap diam sampai hasil pengukuran muncul di layar timbangan. Tinggi badan diukur menggunakan alat ukur tinggi badan yang dimodifikasi menggunakan meteran kain dari plastik yang ditempelkan di tembok secara tegak lurus dengan lantai, dan menggunakan segitiga siku-siku dengan dasar berupa papan yang ditempatkan di atas kepala anak saat melakukan pembacaan tinggi badan (modified moveable headboard). Saat dilakukan pengukuran, anak diminta berdiri tegak, dengan belakang kepala, tulang belikat, bokong, betis, dan tumi­t menyentuh tembok. Kepala diposisikan sehingga garis yang menghubungkan sudut mata luar dan  lubang telinga merupakan garis horizontal yang sejajar lantai. Dilakukan pembacaan dengan ketelitian 0,5 cm.

Indeks massa tubuh (IMT) dihitung dari berat badan (kg) / (tinggi badan(m))2. Status gizi anak ditentukan berdasarkan tabel IMT untuk usia sesuai jenis kelamin dari WHO, yaitu gizi buruk (IMT di bawah persentil 3 atau +2SD). Status gizi orang tua dibagi dalam 3 kelompok, yaitu gizi kurang (IMT<18,5); gizi baik (IMT 18,5-24,99); dan gizi lebih (IMT>25).

Analisis data menggunakan program SPSS 17.0. Uji Chi-square atau Fisher di­guna­ka­n untuk membandingkan berbagai variabel dan dihubungkan dengan status gizi anak tersebut. Semua variabel yang ber­makna (p <0,05) diolah dalam model regre­si logistik.

Dalam uji Chi-square atau Fisher, semua variabel dikelompokkan dalam dua kelompok. Durasi ASI eksklusif dibagi menjadi kelompok yang memberikan ASI eksklusif sampai usia kurang dari 3 bulan dan kelompok dengan ASI eksklusif 3 bulan atau lebih. Berat badan lahir anak dikelompokkan menja­di kelompok dengan berat < 2500 gram dan kelompok > 2500 gram. Anak juga dikelompokkan menjadi anak yang dilahirkan secara prematur atau tidak. Jumlah kakak anak tersebut dikelompokkan atas kelompok pertama tidak mempunyai atau hanya mempunyai satu orang kakak; dan kelompok kedu­a mempunyai kakak dua orang atau lebih. Onset MP-ASI dikelompokkan menjadi kelompok dengan onset makanan < 6 bulan dan kelompok > 6 bulan. Usia ibu dibagi menjadi kelompok dengan usia 16-35 tahun dan kelompok > 35 tahun. Pekerjaan ayah dan ibu dikelompokkan menjadi kelompok yang bekerja dan yang tidak bekerja. Pendidikan orang tua dibagi menjadi kelompok pertama yang mencakup tidak sekolah, SD, SMP, dan SMA; serta kelompok kedua dengan pendidikan di atas SMA. Pendidikan orang tua adalah tingkat pendidikan yang paling tinggi di antara ayah dan ibu. Ayah dan ibu dikelompokkan dalam kelompok yang merokok dan yang tidak merokok. Pada ibu juga ditanyakan kebiasaan merokok selam­a kehamilannya. Penyakit hipertensi dan diabetes melitus pada ayah dan ibu dibagi menjadi kelompok dengan dan tanpa penyakit tersebut. Orang tua yang menjawab tidak tahu tentang penyakitnya, tidak diikutsertakan dalam analisis.  Jika salah satu orang tua mempunyai status gizi kurang maka dimasu­kkan dalam satu kelompok, yaitu kelompok status gizi orang tua kurang. Sisanya (status gizi baik dan lebih) dikelompokkan menjadi kelompok lainnya.

Hasil

Dari total 811 anak di 11 TK Kecamatan Sirimau, hanya 434 anak yang mengumpul­kan kuesioner. Dari jumlah tersebut, hanya 370 anak yang memenuhi kriteria inklusi.  Sebagian besar anak mempunyai status gizi baik (69,73%),  13,51% anak merupakan gizi kurang dan buruk. Prevalensi status gizi lebih lengkap dapat dilihat pada tabel 1.

1204-tabel1-APN1

Dalam analisis data selanjutnya, untuk mendapatkan jumlah sampel yang cukup besa­r, kelompok gizi kurang dan gizi buruk dijadikan satu kelompok. Kelompok gizi lebih dan obesitas juga digabung menjadi satu kelompok. Karakteristik dari ketiga kelompok tersebut dapat dilihat pada tabel 2.

1204-tabel2-APN1

Pada anak dengan gizi baik, sebagian besar mendapatkan ASI eksklusif selama 3-5,9 bulan. Sedangkan pada dua kelompok lainnya, sebagi­an besar hanya mendapatkan ASI eksklu­sif selama 1-2,9 bulan.

Hasil analisis hubungan dari berbagai variab­el dengan status gizi kurang dan buruk pada anak dapat dilihat pada tabel 3.

1204-tabel3-APN1

Dari ha­sil analisis data tersebut, hanya ada 3 variabel yang bermakna, yaitu durasi ASI eksklusif (OR=0,383); status prematuritas anak (OR=5,522); dan pendidikan orang tua (OR=0,373). Ketiga variabel ini kemudian diana­lisis lebih lanjut dengan regresi logistik. Hasilnya dapat dilihat pada tabel 4.

1204-tabel4-APN1

Risiko untu­k gizi kurang dan buruk berbanding terbalik dengan durasi pemberian ASI eksklusif (OR=0,372) dan pendidikan orang tua (OR=0,357), serta berbanding lurus dengan status prematuritas anak (OR=4,512). 

 

Diskusi

Maluku merupakan salah satu provinsi di Indonesia yang masih terdapat kasus gizi buru­k. Selama 2005, di Maluku ditemukan 1.402 kasus gizi buruk dengan 2 kasus me­ning­gal.3 Provinsi Maluku terdiri dari 2 kota dan 9 kabupaten. Salah satu yang paling berkembang adalah Kota Ambon. Dari 5 ke­cama­tan yang ada di Kota Ambon, Keca­ma­tan Sirimau merupakan salah satu kecam­atan yang paling maju dengan jumlah TK yang palin­g banyak. Karenanya, kami mengambil sampel penelitian dari kecamatan ini. Dari 26 TK yang ada di Kecamatan Sirimau, kami mengambil sampel dari 11 TK tersebut.

Penelitian ini mengambil sampel dari anak-anak TK dengan usia 4-6 tahun karena di suatu kelompok masyarakat, anak balita merupakan kelompok yang paling rawan terhada­p terjadinya kurang gizi.3

Status gizi ditetapkan berdasarkan tabel IMT untuk usia sesuai jenis kelamin dari WHO. Tabel ini adalah hasil studi WHO (Multicenter Growth Reference Study atau MGRS) dalam usaha untuk membuat standar yang dapat digunakan untuk menilai pertumbuhan optimal pada anak-anak di seluruh dunia. Pada MGRS dilakukan 6 studi yang mewakili 5 benua di seluruh dunia, yaitu di  Amerika Serikat, Brazil, Norwegia, Ghana, Oman, dan India.16,17

Status nutrisi seseorang dipengaruhi oleh interaksi antara asupan makanan, status kese­hat­an, dan lingkungan fisiknya.18 Penye­bab gizi buruk bersifat kompleks dan multifak­torial.3,19 Gizi buruk berhubungan de­ngan asupan makanan yang kurang, praktik pemberian makanan yang tidak tepat, infek­­si yang sering, pendidikan orang tua, ku­rang­nya persediaan pangan di rumah tangga, pola asuh kurang memadai, kurangnya sanitas­i/kesehatan lingkungan, dan akses pelayanan kesehatan terbatas.3,20 Di antara semua faktor tersebut, faktor diet dan ling­kungan memegang peranan paling besar.19

Masalah kurang gizi bukan saja mem­penga­ruhi tingkat kesehatan dan tumbuh kembang anak, tetapi juga akan mempenga­ruhi masa depan negara. Hasil tinjauan studi kohort di Brazil, Guatemala, India, Filipina, dan Afrika Selatan membuktikan bahwa anak-anak yang menderita kurang gizi, pada saat dewasa akan mempunyai tinggi badan yang lebih rendah, kemampuan kognitif di sekolah yang kurang baik, penurunan produktivitas ekonomi, dan untuk wanita akan mempunyai anak dengan berat badan lahir rendah.21 Upaya penanggulangan gizi buruk membutuhkan tenaga, waktu, dan biaya yang tidak sedikit. Akan lebih baik jika masalah ini dapat dicegah sedini mungkin seja­k masa bayi.

Pemberian ASI terbukti merupakan interven­si yang efektif dan efisien serta tidak membutuhkan biaya besar dalam mengatasi masalah kurang gizi dan menurunkan angka morbiditas serta mortalitas anak.22-24 Dalam penelitian ini terbukti bahwa terdapat hu­bunga­n terbalik antara durasi pemberian ASI eksklusif maupun tingkat pendidikan orang tua dengan risiko gizi kurang dan buruk, serta hubungan yang berbanding lurus pada status prematuritas anak terhadap risiko terjadi­nya gizi kurang dan buruk pada anak-anak usia TK. Pemberian ASI eksklusif selama minimal 3 bulan menurunkan odds ratio un­tu­k gizi kurang dan buruk sebesar 62,8% (OR 0,372, 95% CI 0,188-0,735). Hasil penelitian ini semakin menegaskan pentingnya pening­katan praktik pemberian ASI eksklusif dalam masyarakat demi masa depan bangsa.

Hubungan antara durasi ASI eksklusif dengan gizi kurang dan buruk kemungkinan juga secara tidak langsung berasal dari manfa­at pemberian ASI dalam meningkatkan daya tahan tubuh anak sehingga tidak mudah terkena infeksi. Bayi yang tidak men­da­pa­t ASI eksklusif, terutama di negara berkembang, akan lebih mudah terkena penyakit seperti diare dan infeksi pernapasan akut yang akhirnya akan meningkatkan morbidi­tas dan mortalitas.2

Penelitian ini tidak terlepas dari berbagai kelemahan, terutama dalam metode pene­litia­n. Faktor lain yang dapat mempengaruhi status gizi, seperti asupan makanan dan lingkungan anak, tidak diikutsertakan dalam analisis. Data didapatkan dari kuesioner yang diisi oleh orang tua, sehingga keakuratan dat­a tergantung dari daya ingat orang tua tersebut.

Belum banyak penelitian yang meng­hu­bungkan pemberian ASI dengan gizi kurang atau buruk pada anak. Salah satu studi oleh Rasania SK dan Sachdev TR menunjukkan bahwa anak-anak yang tidak mendapat ASI cenderung lebih banyak mengalami stunting  (defisit tinggi untuk usia) dan wasting (defisit berat untuk tinggi).20 Menurut Dr. Rainer Gross dari UNICEF, pada sebagian besar kasus, kurangnya asupan makanan bukanlah penyebab utama malnutrisi. Justru faktor yang banyak berperan adalah tingkat pen­didi­kan orang tua. Semakin rendah pen­didika­n orang tua semakin besar kemung­kinan terjadinya malnutrisi.1 Hal ini sejalan dengan apa yang kami temukan dalam penelitian ini. Pada anak dengan orang tua yang mempunyai pendidikan di atas SMA, terdapat penurunan odds ratio sebesar 64,3% (OR 0.357, 95% CI 0,184-0,690) untu­k terjadinya gizi kurang dan buruk.

Hasil studi dari Kikadunda et al menunjukkan bahwa usia ibu, pekerjaan, paritas, dan jumlah anak balita tidak mempunyai efek pada prevalensi anak kurang gizi.19 Penelitian kami juga mendapatkan hasil yang serupa di mana usia ibu, pekerjaan, dan jumlah kakak  tidak berhubungan dengan gizi kurang dan buruk.

 

Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan hubungan antara durasi pemberian ASI eksklu­sif, tingkat pendidikan orang tua, dan status prematuritas anak dengan risiko terjadinya gizi kurang dan buruk pada anak-anak usia TK di Kota Ambon. Pemberian ASI eksklusif selama minimal 3 bulan dapat menurunkan risiko terjadinya gizi kurang dan buruk pada anak. Karenanya, ASI eksklusif perlu lebih ditingkatkan dalam masyarakat.

 

Daftar Pustaka

  1. Donnelly J. UN study: Many children underweight, report’s focus is on developing world. The Boston Globe [Internet]. 2006 [cited 2010 Mar 19] May 3. Available from: http://www.boston.com/news/world/africa/articles/2006/ 05/03/un_study_many_children_underweight/?page=1
  2. World Health Organization. Childhood and maternal undernut­rition [Internet]. c2010 [cited 2010 Jun 17]. Available from: http://www.who.int/whr/2002/chapter4/en/ index3.html
  3. cited2010 Mar 7]. Available from: http://www.gizi.net/busung-lapar/Laporan% 20Gizi%20Buruk%20sampai%20Des2005-Final.pdf
  4. World Health Organization. Underweight in children. [Internet]. c2010 [cited 2010 Jun 17]. Available from: http://www.who.int/gho/mdg/poverty_hunger/ situation_trends_underweight/en/
  5. Centers for Disease Control and Prevention.Breastfeeding: frequently asked questions (FAQs) [Internet]. Atlanta (US): Centers for Disease Control and Prevention [updated 2010 Apr 19; cited 2010 Mar 7]. Available from: http:// www.cdc.gov/breastfeeding/faq/index.htm
  6. Sutkojo. Memberikan ASI adalah yang terbaik, terutama di saat kondisi darurat. UNICEF Indonesia [Internet]. 2009 [cited 2010 Mar 7] Oct 30. Available from: http://www. unicef.org/indonesia/id/reallives_11916.html
  7. Pan American Health Organization. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child [Internet]. c2003 [cited 2010 May 7]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/paho/2003/a85622.pdf
  8. Breast-feeding – Topic overview [Internet]. WebMD [updated 2009 May 04; cited 2010 Mar 7]. Available from: http://www.webmd.com/parenting/tc/breast-feeding-topic-overview
  9. World Health Organization. Maternal and newborn nutrition and health: fact sheet [Internet]. [cited 2010 Jun 17]. Available from: http://www.who.int/making_pregnancy_ safer/ events/2008/mdg5/nutrition.pdf
  10. Tasya A. Indonesia dan ASI [Internet]. c2008 [cited 2010 Mar 7]. Available from: http://aimi-asi.org/2008/08/indonesia-dan-asi/
  11. Statistics Indonesia (Badan Pusat Statistik—BPS) and Macro International. Indonesia demographic and health survey 2007. Calverton, Maryland, USA: BPS and Macro International; 2008
  12. Meneg PP: Memprihatinkan kesadaran pemberian ASI di Indonesia. Antaranews [Internet]. 2007 [cited 2010 Jun 17] Aug 27. Available from: http://www.antara.co.id/ print/?id=1188194850
  13. Menyedihkan! Kondisi menyusui Indonesia di bawah Afganistan. Kompas.com [Internet]. 2009 [cited 2010 Mar 7] Dec 22. Available from: http://nasional.kompas.com/read/ 2009/12/22/09220217/Menyedihkan.Kondisi.Menyusui.Indonesia.di.Bawah.Afganistan
  14. Horta BL, Bahl R,  Martines JC, Victora CG. Evidence of the long-term effects of breastfeeding : systematic reviews and meta-analyses. Geneva: WHO Press; 2007
  15. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence report/technology assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based Practice Center, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007
  16. Keane V. Assessment of Growth. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatri­cs. 18th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2007. p. 70-4
  17. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-ag­e, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO Press; 2006
  18. World Health Organization. Water-related diseases: malnutrition [Internet]. c2010[cited 2010 Jun 17]. Available from:http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/ malnutrition/en/
  19. Kikafunda JK, Walker AF, Collett D, Tumwine JK. Risk factors for early childhood malnutrition in Uganda. Pediatrics 1998;102;e45.
  20. Rasania SK, Sachdev TR. Nutritional status and feeding practices of children attending MCH centre. Indian J Community Med [Internet]. 2001 [cited 2010 Jun 17]; 26(3). Available from: http://www.indmedica.com/ journals.php?journalid=7&issueid=45&articleid=558&action=article
  21. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adulthealth and human capital. Lancet 2008; 371(9609): 340–57
  22. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T,Walker N, de Bernis L. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? Lancet 2005; 365(9463): 977–88
  23. Bryce J, Coitinho D, Darnton-Hill I, Pelletier D, Pinstrup-Andersen P. Maternal and child undernutrition: effective actio­n at national level. Lancet 2008; 371 (9611): 510–26
  24. Dadhich JP, Agarwal RK. Mainstreaming early and exclusive breastfeeding for improving child survival. Indian Pediatr 2009; 46:11-7.{/reg}
 
Banner
Banner
http://truberx.com/?search=xnxx&x=0&y=0 red tube porn order dapoxetine
hamster porn price jelly HQ PORN X mature porn movies XXX daredorm