Pendekatan Komprehensif untuk Penyakit Ginjal dan Hipertensi

 

Pada 22-24 Oktober 2010, PERNEFRI mengadakan Konker dan Pertemuan Ilmiah Tahunan dengan tema “A Com­prehensive Approach to Kidney Disease and Hyper­tension” di Patra Semarang Convention Hotel, Semarang. Dalam sam­butan­nya pada acara yang diselenggarakan secara rutin setiap 3 tahun ini, Dr. Shofa Chasani, SpPD-KGH, ketua paniti­a, me­nya­takan bahwa acara ini me­rupa­kan salah satu agenda terpenting di Indonesia dan merupakan ajang pertemuan ilmiah besar yang membicarakan me­nge­nai berbagai perkembangan ilmu mutakhir di bidang nefrologi hipertensi. Acara dihadiri oleh segenap ahli nefrologi, spesialis penyakit dalam, dan disiplin ilmu lain, baik dari tingkat internasional maupun nasional. Salah satu kegiatan simposium adalah membahas Stress Oxidative in Chronic Disease (CKD) dengan pembicara Dr. Mochammad Thaha, PhD, SpPD-KGH dari FKU UNAIR; Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana dari FKU UNUD; dan Dr. dr. Gunawan Subrata dari Jakarta.

Penyakit Ginjal Kronis (PGK) merupakan masalah kesehatan yang berkembang di banyak nega­r­a. Prevalensi PGK telah me­­­ningkat sebesar 16% dari de­ka­de sebelumnya. Pada pa­sien PGK dan pasien Gagal Ginjal Terminal (GGT), tingginya angka morbiditas dan kematian lebih disebabkan oleh Penyakit Kar­dio­vaskuler (PKV), yang tidak dapat sepenuhnya dijelaskan oleh faktor risiko klasik PKV. Pasien PGK dan GGT berada pad­a risiko lebih besar terkena aterosklerosis dibandingkan pa­sie­n dengan fungsi ginjal nor­ma­l. Akibatnya, angka kemati­an pada pasien tersebut jauh lebih tinggi dibandingkan pada populasi umum, dan kematian terutama disebabkan oleh pe­nya­kit jantung. Ini terjadi karena disfungsi endotel, yang merupakan tahap awal terjadi­nya aterosklerosis pada pasien de­nga­n faktor risiko seperti PGK, termasuk pada pasien denga­n hipertensi dan diabetes melitus. Oleh karena itu, me­nuru­t Dr. Thaha, penurunan produ­ksi dan/atau bioavaibilitas oksida nitra­t (NO = nitric oxide) ke­mung­kinan dapat menjelaskan hubungan faktor risiko tersebut terhadap kejadian kardiovaskular. Dr. Thaha menambahkan bahwa pada penelitian tersebut telah digunakan antioksidan N-asetilsistein (NAC). Disimpulkan dari penelitian tersebut bahwa antioksidan NAC mampu me­ning­­katkan produksi oksida nitra­t. Selain itu, NAC juga dapa­t mempotensiasi efek hemodinamik oksida nitrat dengan mengikat dan mem­bentu­k zat yang lebih stabil. Pengobatan NAC secara signi­fikan mening­katkan vasodilatasi endothelium dependen.

Di antara faktor risiko PKV yang muncul, stres oksidatif dan peradangan saat ini lebih di­tekankan keterkaitannya pada pasien PGK dan GGT. Mereka mengalami disregulasi sistem ke­kebalan tubuh dan mem­per­li­ha­tkan generasi spesies oksi­­gen reaktif (ROS = reactive oxygen species) yang berlebih­an. Pening­­­katan stres oksidatif yang diinduk­si oleh ROS dikaitkan dengan aterosklerosis dan morbi­ditas kardiovaskular serta kematian pada populasi umum, pasien PGK, dan GGT. Lebih lanjut Dr. Thaha menyatakan bahwa selain homosistein plas­m­­a, ternyata asymmetric dimethyl arginine (ADMA) juga terlibat pada progresivitas PGK. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa tingginya kadar ADMA plasma secara konsisten memprediksi laju yang lebih cepat berkurangnya fungsi ginjal pada pasien dengan PGK.

Dr. Gunawan menyatakan bahwa stres oksidatif ibarat ‘pedang bermata dua’: secara alami pada manusia sebagai bagian penting dari mekanisme pertahanan tubuh, tetapi aktivasi yang berlebihan pada kondi­si patologis menyebabkan kerusakan jaringan. Pada pasien gagal ginjal, meningkatnya produksi ROS terutama disebabkan oleh pera­dangan, kekurangan gizi, infeksi, kehadiran oksidan endogen stabil dalam plasma uremik. Pada pasien dengan hemod­ialisis, stimulus tambahan yang meningkatkan produksi oksigen radikal bebas dapat terja­di dari prosedur hemodialisis itu sendiri. Hal ini terutama disebabkan oleh aktivasi sel inflamasi akibat berkurangnya biokompatibel membran, yang diperkuat oleh berbagai produk bakteri yang melintasi dari dialisa­t ke kom­par­temen darah. Kenaikan kadar C-reactive protein (CRP) pada pasien hemo­dia­li­sis (HD) diduga ber­hu­bungan dengan peningkatan produksi sitokin seperti faktor nekrosis tumo­r (TNF-a), IL-1, dan IL-6 se­lam­a sesi dialisis. Proses-proses peradangan merangsang pe­ning­katan produksi ROS yang menyebabkan  konsumsi antioksidan yang larut dalam lemak dan selanjutnya meng­hasilkan produk lipid perok­sidasi dan LDL teroksidasi. Jadi, peradangan dan stres oksidatif dapat ber­pera­n dalam siner­gi lingkaran setan, yang akhir­nya mempercepat terjadi­nya ateros­klerosis, berkontribusi terhadap pening­katan risiko PKV.

Oleh karena itu, menurut beliau, administrasi antioksidan merupakan pendekatan yang menjanjikan dalam pengobatan CKD dan ESRD, yang bertujuan memperlambat perkembangan penyakit pasien dan mening­kat­kan kualitas hidup. Antioksidan dapat bertindak sebagai pen­cega­han atau bahkan memperbaiki penyakit.

Sementara itu, nefropati aki­ba­t penggunaan media kontras (RIN = radio-contrast induced nephropathy) adalah masalah kli­nis umum yang semakin pentin­g dalam sejumlah tes dan prosedur yang memanfaatkan media kontras di bidang radio­log­i. Menurut Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana, telah ada kecenderungan minat mengenai kemampuan NAC (N-acetylcysteine) untuk mengurangi risiko RIN tersebut. Namun demikian, hingga kini penilaian fungsi ginjal lebih didasarkan pada peng­ukuran kreatinin serum, meski­pun biomarker ini memiliki be­be­rapa keterbatasan. Ditam­bah­kan oleh Dr. Gunawan dalam diskusinya bahwa antioksidan NAC mampu mencegah terjadi­nya disfungsi renal akut pada pasien PGK yang menjalani pro­sedur tes dengan penggunaan media kontras. Beliau menegas­kan bahwa pemberian NAC sebagai upaya pencegahan adalah rasional, terutama pada pasien dengan risiko tinggi, dengan bia­ya yang sangat murah dan sedikit kemungkinan timbulnya efek samping.

N-asetilsistein (NAC), me­rupa­kan salah satu agen novel antioksidan saat ini yang banyak digunakan dalam model ekspe­rim­ental dan klinis yang ber­hu­bungan dengan stres oksidatif seperti penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), keracunan asetaminofen, pencegahan nefropati akibat radiocontrast, pre-eklam­psia, PGK, GGT, sepsis, kanker, dan bukti klinis terbukti pada level evidens B. (ZK)