Dua Agen Antihipertensi dalam Satu Tablet untuk Hasil Lebih Baik

 

Pagi itu acara Lunch Sympo­sium “Fixed Drug Combi­nation, Any Radical Change?” berlangsung di ruang Indonesia, hotel Shangri-La Jakarta, Minggu, 14 November 2010. Simposium ini merupakan salah satu ke­giatan ilmiah Ina SH (Indonesian Society of Hypertension) bekerja sama dengan Sevier.

Simposium diawali dengan dr. Arieska Ann S, FIHA, yang meng­ingat­kan bahwa preva­lensi hiper­tensi masih tinggi di negara berkembang, termasuk Indone­sia, dan memiliki kecenderungan untuk terus meningkat. Pada 2000, sejumlah seperempat atau sekitar 1 miliar penduduk dunia terancam hipertensi, dan akan meningkat menjadi 29% atau sekitar 1.56 miliar pada 2025. Hipertensi sendiri dikait­kan dengan risiko berbagai penyakit kardio­vaskular dan serebral sehingga menurunkan tekanan da­rah = menurunkan risiko pe­nyakit dan diharapkan menu­run­­kan mortalitas kardiovaskular.

Target terapi hipertensi adalah tekanan darah 140/90 mmHg atau 130/80mmHg pada pasien DM. Tetapi, Prof. Wiguno Prodjosudjadi, Sp PD, KGH, menggarisbawahi bahw­a hanya sekitar 30% pasien yang menca­pai target tersebut. Hal ini di­karenakan berbagai hal seperti terapi yang kurang adekuat, te­ra­pi yang belum menggunakan agen kombinasi, dan kepatuhan pasien yang rendah.

Untuk mengatasi masalah te­ra­pi yang kurang adekuat, Prof. Wiguno menghimbau agar para dokter tidak lagi ragu untuk menggunakan strategi tera­pi kombinasi. Terapi kombinasi sendiri memiliki berbagai keunggulan dibandingkan monotera­pi, seperti pencapaian target tekanan darah lebih efektif dan dicapai pada lebih banyak pa­sien. Terapi kombinasi juga lebih cepat mencapai target terapi dibanding­kan monoterapi. Hal ini penting terutama bagi pasien dengan risiko tinggi. Dengan mengombinasi obat, kita tidak perlu menaikkan dosis masing-masing obat setinggi pada tera­pi tunggal, karena kedua obat yang kita kombinasikan akan memberi efek sinergis menurun­kan te­kan­an darah. Selain itu, efek sam­pin­g yang timbul juga menjadi lebih sedikit.

Pada acara tersebut, pembicara tamu, Prof. Dr. Giuseppe M. C. Rosano, PhD, yang me­rupa­kan wa­kil ketua S.A.G. Cardiovascular of the European Medicine Evaluation Agency (EMEA) menyampaikan mengenai bukti-bukti kombinasi dari seluruh RAAS yang ada. Prof Rosano menyampaikan selama ini terdapat mitos bahwa semua ACEI adalah sama, ACEI dan ARB memiliki efek yang sama, dan proteksi kardio­vaskular bergantung kepada penurunan tekanan darah. Prof Rosano menyampaikan dari seluruh studi yang ada, ada terdapat per­beda­an antara ACEI, dan perin­dopril menunjukkan hasil yang lebih baik dalam perlindungan kardiovaskular karena Perin­do­pril memiliki afinitas ACEI tissue dan rasio bradikinin-angio­tensin 1 paling tinggi di antara ACEI lainnya, sehingga memberikan perbedaan yang lebih baik da­lam penurunan tekanan darah dan perlindungan kardiovaskular.

Prof Rosano juga menekan­kan bahwa ACEI dan ARB tidaklah sama. ACEI telah terbukti dalam banyak studi memberikan penurunan morbiditas dan mor­tal­itas, dimana bukti ini tidak terlihat pada studi dengan ARB. Mitos mengenai penurunan tekanan darah sejalan dengan perlindungan kardiovaskular juga tidak terbukti dalam berbagai penelitian. Harus terdapat bukti yang konkret mengenai perlindungan kardiovas­kular, tidak hanya mengenai penurunan tekanan darah.

Studi ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) merupakan sebuah peneli­tian uji klinik acak multicenter. Penelitian ini menemukan bahwa rejimen kombinasi amlodipin dan perindopril mencegah gangguan kardiovaskular lebih efektif dan menurunkan new onset diabetes dengan signifi­kan dibandingkan rejimen de­nga­n atenolol dan beta blocker yang merupakan standard thera­py selama ini. Kombinasi re­gimen Amlodipine + Perindo­pril adalah satu-satunya kombinasi yang memiliki bukti akan adanya penurunan mortalitas dan perlindungan kardiovaskular.

Untuk mengatasi masalah kepatuhan pasien minum obat, Prof Rosano menyarankan untuk menggunakan terapi kombinasi berdosis tetap (fixed drug combination). Dengan pemberi­an fixed drug combination ini, jumlah pil yang harus pasien kon­sumsi sehari-hari akan ber­ku­rang, pasien akan lebih nyaman dan lebih patuh minum obat.

Pada studi EUROPA kombinasi perindopril dengan kalsium antagonis terbukti dapat menurunkan lebih banyak mortalitas dibandingkan kom­binasi kalsium antagonis de­ngan plasebo (46% dibandingkan 35%). Selain itu, kombinasi perin­dopr­il dan amlodipin (salah satu pengha­mbat kalsium) diketahui memiliki efek sinergis dalam menurunkan tekanan darah, menurunkan kerusakan target organ, menurun­ka­n kejadian gangguan serebro­vas­kular, dan menurunkan mortalitas. Selain itu, variabilitas tekanan darah dapat dikurangi oleh kombinasi ini sehingga tekanan darah akan ter­ken­dali selama 24 jam, di samping kepatuhan pasien yang meningkat karena jumlah pil kombinasi dosis tetap yang harus dikonsumsi lebih sedikit dibanding mengombinasikan kedua pil obat yang bukan kombina­­si dosis tetap.

Dr. Santoso Karo Karo, MPH, FIHA, menjelaskan mengenai hasil penelitian CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) yang dilaporkan oleh Bryan Williams dan kawan-kawan. Mereka meneliti perbedaan luaran kejadian kardiovaskular pada terapi hipertensi, bukan sekadar penurunan tekanan darahnya. CAFE membandingkan kombinasi terapi perindopril+amlodipin dengan atenolol+tiazid. Dari 2199 pasien bertekanan darah 160 mmHg sistolik dari penelitian ASCOT (CAFE merupakan bagian dari ASCO­T) yang diikuti selama 4 tahun. Ditemukan bahwa kombinasi amlodi­pin+perindopril menurunkan central aortic blood pressure lebih rendah sebesar 4.3 mmHg (95% CI 3.3-5.4; p<0.0001). Central aortic blood pressure ini yang menyebab­kan rendahnya kejadian gangguan serebrovaskular dan gangguan ginjal pada pasien kelompok amlodipin-perindopril.

ACEI lebih efektif daripada CCB dalam pencegahan CHD, sedangkan CCB lebih efektif daripada ACEI dalam pencegahan stroke, sehingga ACEI dan CCB merupakan dua agen yang tepat untuk dikombinasikan. Tidak hanya itu, kombinasi Perindo­pril dan Amlodipine merupakan kombinasi yang kuat dalam penurunan tekanan darah dan penurunan total mortalitas. Pada studi STRONG, kombinasi Perindopril dan Amlodipine memberikan penurunan SBP hingga 63 mmHg pada pasien dengan tekanan darah >180 mmHg

Efek samping amlodipin yang sering muncul pada pemberian tunggal seperti edema tungkai tidak banyak terjadi pada kombinasi amlod­ipin dan perindopril ini. Pada pemberian amlodipin saja, ia akan mendilatasi arteriol sedangkan ve­nula tidak, sehingga tekanan hidrostatik meningkat dan menimbulkan edema perifer. Dengan penambahan Perindopril, venula akan terdilatasi juga sehingga jarang terjadi edema.

Efek samping golongan ACE inhibi­tor yang banyak dikeluhkan yaitu batuk, sangat jarang terjadi pada perindopril dibandingkan agen ACE inhibitor lainnya. Kejadian ini bahkan lebih rendah lagi pada kombinasi perindopril dengan amlodipin dibandingkan perindopril saja (2,7% pada penelitian EUROPA dan 1,5% pada penelitian STRONG).

Dalam kesempatan ini, Prof Rosano juga menekankan bahwa tu­jua­n pengobatan hipertensi ada­lah menurunkan tekanan darah, me­nu­runkan morbiditas serebrovas­kular, menurunkan mortalitas serebro­vaskular, dan meningkatkan kualitas hidup. Perlu digarisbawahi bahwa menurunkan tekanan darah saja seperti pada terapi dengan agen lain/strategi lain tidaklah cukup. Penurunan morbiditas dan mortalitas untuk meningkatkan kualitas hidup pasien adalah hal yang harus diperhatikan, seperti pada strategi terapi kombinasi ini. (nh_gita)