Jakarta Diabetes Meeting 2010: Pioglitazone dan Metformin Merupakan Terapi Kombinasi yang Rasional Menurut Guidelines Diabetes Terbaru

 

Secara keseluruhan, “Guidelines  diabetes yang dibuat Per­kum­pulan Endokrinologi Indo­ne­sia (PERKENI) sejak 1993 belum mencapai targetnya,” demikian papar dr. Pradana Soewondo, SpPD, KEMD. Maksud dr. Pradana, meskipun guidelines sudah ada, diterbitkan dan disosialisasikan ke seluruh Indo­nesia, bahkan direvisi empat kali, tetap saja pengelolaan diabetes belum mencapai target yang diinginkan. Berdasarkan DiabCare 2008, masih banyak pasien yang belum mencapai kontrol glikemik yang ideal. “Meskipun guidelines-nya sudah ideal, pelaksanaannya di lapan­g­an masih jauh dari ha­rapa­n,” ungkap endokrinologis senior ini.

“Sudah waktunya guidelines diabetes kami direvisi mengingat perkembangan terbaru dalam skrining, monitoring, diagnosis, pencegahan, dan penatalaksanaan diabetes,” papar dr. Pradana. Bagaimana pun, terapi diabetes masa kini dan masa depan adalah dengan melakukan remodelling sel beta pankreas.

“Mimpi untuk me-remodelling sel beta pankreas tak lain tak bukan adalah dengan obat-obat antidiabetik,” ungkap dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD, pada kesempatan yang sama. “Sejumlah obat antidiabetik yang masuk guidelines PERKENI me­rupakan langkah menuju mimpi kita me-remodelling sel beta pada pasien-pasien diabetes,” tam­ba­h dr. Wismandari. Baik dr. Pradana maupun dr. Wismandari merupakan pembi­cara pada simposium “Expand­ing Horizons to Use Diabetes Guidel­ines” dalam Jakarta Dia­betes Meeting ke-19 yang diselenggarakan pad­a 13-14 Novem­ber 2010, di Hotel Mercure, Ancol, Jakarta.

Fungsi sel beta akan turun mulai dari 10 tahun sebelum diagn­osis diabetes dan ketika diagno­sis diabetes ditegakkan. Penurunan ini bersifat progresif dan ireversibel. Terdapat serang­kaian proses yang membawa sel beta pada kematian dan kegagalan fungsi. Tentu saja semua hal tersebut berhubungan de­nga­n progresivitas diabetes yang dialami pasien. Disfungsi sel beta pankreas disebabkan glukotoksisitas, lipotoksisitas, dan hiperinsulinemia yang se­mua­nya mengarah pada deposisi amiloid pada sel beta pankreas.

“Secara ringkas, kerusakan sel beta pankreas pada pasien diabetes adalah penurunan massa sel beta, peningkatan apoptosis, proliferasi terganggu, dan neogenesis terganggu,” jelas dr. Wismandari. Islet Amyloid Pancreatic Polypeptide (IAPP) merupakan konstituen mayor deposisi amiloid pada pankreas. “Penumpukan ini berakibat pada memburuknya fungsi sel beta pada pasien diabetes,” cetus staf Divisi Metabolik Endokrin FKUI/RSCM ini. Ditambahkan oleh glukotoksisitas dan lipotoksisitas, sel beta pankreas akan se­makin menderita karena kedua­nya mencetuskan proses stres oksidatif dan inflamasi berag­am sitokin yang mengarah pada kerusakan sel serta promosi apopotosis sel beta.

Pada seorang pasien diabe­tes, kemampuan sekresi insulin berkurang sampai hanya 50%, sementara sensitivitasnya hanya mencapai 30%. Ada beberapa strategi yang dapat dipakai un­tu­k meningkatkan daya sekresi insulin sel beta. Jangka pendek, kita dapat menurunkan berat ba­dan, menggunakan obat anti­di­a­betes oral, dan insulin. “Secara jangka panjang, obat antidiabetes oral golongan glitazone (pioglitazone) dapat memperbaiki resistansi insulin, memperbaiki disfungsi endotel, me­nu­run­kan sitokin dan biomarker inflamasi lainnya, serta mening­katkan konsentrasi adiponektin plasma”.

Glitazone terbukti mening­katkan sensitivitas insulin, me­ningkatkan kontrol glikemik, tidak menyebabkan efek sam­pin­g hipoglikemia, dan mening­katkan profil lipid. Respons sel beta pankreas juga meningkat pada penggunaan pioglitazone. Dahulu, ada dua obat golongan glitazone yang beredar luas di pasar farmasi, baik internasional maupun nasional. Kini, hanya pioglitazone yang masih ber­taha­n di pasaran. Hal ini disebabkan efektivitasnya yang baik dan efek sampingnya yang mi­nim­al. Sementara, rosiglitazone ditarik dari peredaran karena meningkatkan risiko gagal jantung. Penulisan guidelines pun saat ini banyak yang menuliskan pioglitazone secara langsung, bukan lagi tiazolidinedion yang juga mencakup rosiglitazone.

“Ada beberapa poin pen­ting yang dimasukkan dalam guidelines diabetes terbaru yang akan di-launching akhir tahun 2010 ini,” lanjut dr. Pradana. Penemuan obat-obat terbaru seperti DPP IV inhibitor dan GLP-1 agonis akan menjadi salah satu concern guidelines diabetes nasional. Meskipun demikian, penggunaan obat-obat klasik seperti metformin, sulfonilurea, dan tiazolidinedion (dalam hal ini pioglitazone) tetap tulang punggung pengobatan diabetes. “Jangan lupakan gaya hidup sehat sebagai bagian dari pengelolaan pasien diabetes,” ungkap dr. Pradana.

Dalam guidelines terbaru itu, setelah seseorang terdiagnosis diabetes pertama kali, ia diharuskan menjalani modifikasi gaya hidup (gaya hidup sehat) dan metformin (langsung diberi­kan metformin), atau salah satu di antara sulfonilurea, akarbose, pioglitazon, glinid, atau DPP IV inhibitor (monoterapi). Evaluasi dilakukan setelah 2-3 bulan di mana apabila kontrol glikemik HbA1c tidak mencapai target di bawah 7%, perlu ditambahkan satu obat lagi (kombinasi terapi dua obat), dan satu obat lagi menjadi tiga antidiabetik oral bil­a dalam 2-3 bulan kontrol glikemik masih buruk. Sebagai contoh, terapi kombinasi antara pioglitazone dan metformin menjadi salah satu pilihan yang rasional. Lebih lanjut, terapi insu­lin dianjurkan bila setelah kombinasi tiga obat, pasien masih belum mencapai kontrol glikemik yang diharapkan.

“Guidelines yang terbaru ini sangat mudah diikuti oleh dokter umum di pelayanan primer,” papar dr. Pradana. Itu visi dan mi­si guidelines 2010 ini. Pan­de­mi dia­betes yang juga meng­ikut­­sertakan Indonesia di dalamnya ini telah membawa banyak morbiditas, mortalitas, serta pem­bia­yaan kesehatan. Pilihan antidiabetik oral yang klasik, mu­lai dari metformin, hingga piog­litazone sudah ada. “Ditegaskan, kelima obat klasik bersama dengan gaya hidup sehat masih menjadi tulang punggung penatalak­sa­na­an diabetes di negara kita. Se­mua­nya dikembalikan kepada kita, klinisi yang menangani pa­sien,” ucap dr. Pradana.  (aswin)