Hipotiroidisme pada Usia Lanjut, Karya Tulis Seorang Dokter Puskesmas

 

Hipotiroidisme sering dijumpai pada usia lanjut (lansi­a) denga­n prevalensi pada wanita  berkisar 5-20% dan pada pria 3-8%. Defisiensi hormon tiroid dapat terjadi secara primer akibat kegagalan produksi hormon kelenjar tiroid atau akibat produksi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang tidak cukup karena kelain­an pada hipotalamus atau hipofisis sentral atau se­kunder. Pada lansia, hipotiroidisme sering tidak terdiagnosis karena manifestasi klinis yang atipikal dan dianggap bagian proses penuaan. Hormon tiroid yang berpenga­ruh pada hampir semua organ di dalam tubuh dapat me­nimbulkan banyak tanda dan gejala klinis pada berbagai sistem organ. Hipotiroidisme primer yang paling sering terjadi pada lansia mengindikasikan kemampuan kelenjar tiroid merespons stimulasi TSH yang rendah. Hipoti­roidis­me primer mencakup manifestasi klinis yang jelas tentang penurunan konsentrasi T4 bebas (fT4) dan pening­katan konsentrasi TSH. Bentuk subklinis ditandai de­ngan konsentrasi fT4 yang normal, tetapi dengan pening­kat­an konsentrasi TSH. Hipotiroidisme primer lebih sering terjadi pada lansia wanita akibat kelainan autoi­mun yang berkisar dari tiroiditis Hashimoto sampai dengan tiroiditis limfositik kronik. Penyebab hipotiroidis­me primer lain adalah iatrogenik akibat pembedahan tiroid atau terapi iodine radioaktif (I ¹³¹). Obat yang dapa­t menyebabkan hipotiroidisme primer, antara lain ada­­lah amiodaron, litium, dan obat anti tiroid lain seperti propiltiourasil dan karbimazol terutama jika diberikan  tanpa tappering off.

Penyebab hipotiroidisme sekunder yang jarang ditemu­kan adalah kelainan hipotalamus atau hipofisis yang menyebabkan sekresi molekul aktif TSH yang aktif pada pemeriksaan radioimmunoassay, tetapi dengan bioaktivitas yang lebih rendah daripada normal. Pada pasien-pasien ini, dijumpai konsentrasi fT4 serum yang rendah dan kadar TSH serum yang normal. Pada pasien suspek hipotiroidisme sekunder, diindikasikan melakukan evaluasi anatomis dan fungsional hipotalamus dan hipofisis. Umumnya juga disertai defisit hormon-hormon yang lain sepert­i hormon kelenjar adrenalin, FSH dan LH. Hipotiroidisme se­kunde­r dapat didiagnosis pada penderita dengan kelainan hipotalamus atau hipofisis yang telah diketahui sebelumnya. Meskipun jarang, diagnosis hipotiroidisme sekunder sangat penting karena merupa­kan akibat sekunder tumor hipofisis. Jika tidak segera di­deteksi dapat menyebabkan komplikasi  defek lapangan pandang sampai kebutaan. Oleh sebab itu, penderita dengan keluhan lemas, peningkatan berat badan, intolera­nsi terhadap dingin perlu dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid horma­n fT4 dan TSH.

Gejala hipotiroidisme bervariasi sesuai dengan derajat ke­parahan dan kecepatan perkembangan hipotiroid. Gejala klinis penderita dengan onset gradual lebih samar daripada penderita dengan onset hipotiroidisme secara tiba-tiba. Pada lansia, tanda dan gejala klasik hipo­tiroidis­me seringkali tidak jelas, sehing­ga diperlukan pengamatan klinis yang lebih cermat. Pada lansia dengan hipo­tiroid, gejala psikiatrik terlihat lebih dominan, sehingga banyak literatur menyatakan bahwa hipotiroidis­m­­e merupakan salah satu penyebab depresi, delirium dan demensia. Pada lansia, hipotiroidisme akan menjadi masalah utama jika berpengaruh pada sistem kardiovaskular dengan manifestasi bradikardi, hipotensi, hiperlipidemia, penyakit jantung iskemik dan efusi perikardial. Akumulasi cairan ekstraselular dap­at juga terjadi akibat hipotiroidisme. Anemia yang terjadi akiba­t hipotiroidisme umumnya bersifat makrositik, tetapi juga dapat terjadi akibat penyebab lain seperti defisiensi vitamin B12 atau asam folat.

Pada lansia yang asimptomatik, pemeriksaan kon­sentra­si TSH berguna sebagai tes untuk skrining, tetapi bila ditemukan konsentrasi TSH yang abnormal, perlu dilak­ukan pemeriksaan konsentrasi fT4. Pada hipotiroidis­me primer terjadi peningkatan konsentrasi TSH, tetapi konsentrasi fT4 rendah. Konsentrasi TSH yang tinggi dan konsentrasi fT4 yang normal mengindikasikan hipo­tiroidis­me subklinis. Pada lansia yang dicurigai mengalami kelainan kelenjar tiroid, sebaiknya dilakukan pe­meriksa­an konsen­trasi TSH dan fT4 secara serantak untuk mencegah kesala­han diagnosis hipotiroidisme sentral. Pada hipotiroidisme sentral, dijumpai konsentrasi TSH yang normal dan konsentrasi fT4 yang rendah. Skrining hipotiroidisme pada penderita asimptomatik bersifat kontro­versial. Akademi dokter keluarga Amerika (The American Academy of Family Physicians) mere­komendasikan skrining rutin pada kelompok usia 60 tahun ke atas, sementara perkumpulan lain merekomendasikan skrining pada usia yang lebih muda. Pemeriksaan fungsi tiroid disaran­kan pada penderita dengan tanda dan gejala klinis yang menjuru­s hipotiroidisme. Mengingat manifes­tasi klinis hipotiroidisme tidak khas, skrining TSH dianjurkan pada lansia dengan gangguan fungsi kognitif, dan riwayat kelainan kelenjar tiroid. Tes fungsi tiroid juga dapat dilakukan pada pasien dengan kelainan laboratorium yang tidak jelas penyebabnya seperti hiperkolestrolemia, hiponatremia, anemia, hiperkal­semia, dan peningkatan kreatinin fosfokinase.

Obat pilihan utama pada hipotiroidisme adalah sodium levo-tiroksin sintetik (L-tiroksin) dengan pemberian yang dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara perlahan sesuai repons klinis setiap penderita. Terapi penggantian hormon dapa­t dimulai dengan dosis 25 mcg dan ditingkatkan perlahan setiap empat sampai enam minggu. Pemberian tiroksin dengan dosis tinggi pada lansia dapat menyebabkan peningkatan konsum­si oksigen miokardial yang dapat memicu atau memperburuk angina. Konsentrasi TSH perlu diperiksa setelah empat sampai enam kali pemberian terapi penggantian hormon (4-6 minggu) dan apabila target konsentrasi TSH tercapai, dapat diberikan dosis pemeliharaan. Sejumlah studi menyatakan bahwa terapi tiroksin untuk tata laksana hipotiroidisme pada lansia sebaiknya tidak melebihi 200 mcg per hari. Secara biokimiawi, target terapi tiroksin adalah mencapai konsentrasi TSH serum yang normal dan konsentrasi yang di bawah nilai normal menandakan terapi yang berlebihan yang sedapat mungkin dihin­dari karena dapat berdampak negatif terhadap sistem kardiovaskular dan osteoperosis pada  wanita post-menopause.

Editorial ini kami tulis berdasarkan artikel berjudul “Hipoti­roidisme pada Usia Lanjut” yang ditulis oleh Indra Kurniawan dari Puskesmas Pangkalbalam, Pangkalpinang, Kepulauan Bangka Belitung. Untuk masalah kesehatan yang penting dan kompleks ini, kami dengan banggga memuatnya dalam Medika 2010, tahun ke XXXVI, No. 12. Di daerah yang jauh dari pusat perkembangan ilmu pengetahuan itu, para dokter dapat membu­at tulisan berkualitas. Tentu saja berkat teknologi informati­ka yang mampu menjangkau mereka. (Nasrin Kodim)