PRIVILEGE CARD™ Medika

1.Member PCM dibuat sebagai bentuk apresiasi pengabdian untuk tenaga medis di seluruh Indonesia. 2. Sebagai bentuk mobilitas tinggi yang diberikan oleh PT Medika Media Mandiri untuk semua tenaga medis di seluruh Indonesia. 3. Memfasilitasi pendukung dalam pemenuhan kebutuhan resertifikasi tenaga medis di seluruh Indonesia.

Lomba Foto

Diadakan sampai 28 Februari 2016

Edisi Januari 2016

Segera berlangganan dan dapatkan keuntungan menarik lainnya
camera slider joomla

Sampai saat ini belum ada pemeriksaan fisik dan laboratorium yang spesifik untuk mendiag­nosa IBS.2 IBS menjadi sebuah masa­lah karena akan memberikan dampak negatif yang signifikan terhadap produktivitas dan kehidupan sosial penderita IBS. Namun sejauh ini IBS belum dikaitkan dengan penyaki­t- penyakit lain dengan mortalitas yang tinggi ataupun sebagai lesi pre-maligna.1

Gambaran global dari prevalensi IBS di seluruh dunia belum cukup lengkap dengan banyaknya kekurangan data dari beberapa negara, termasuk dalam hal ini adalah Indonesia.4 Kejadian IBS mencapai 15% dari penduduk Amerika.2 Prevalensi IBS juga dilapor­k­an terus meningkat di negara-negara Asia Pasifik, khususnya di negara berkembang. Kejadian IBS muncul terutama pada usia 15 sampai dengan 65 tahun.4 Rata-rata umur saat datang ke dokter adalah 35 tahun.3 Kejadian IBS juga dilaporkan lebih banyak pada perempuan dan dilaporkan mencapai tiga kali lebih besar dari laki-laki.2 Salah satu kesulitan di dalam mendapatkan data mengenai prevalensi IBS adalah penggu­naan kriteria diagnostik yang berbeda antara negara yang satu dengan yang lainnya.4

 

Definisi

Pada 1970, Manning dan kawan-kawan membuat kriteria diagnostik IBS untuk pertama kalinya yang kemudian dikenal dengan Kriteria Manning (Tabel 1). Kriteria Manning dibuat dengan membandingkan gejala-gejala pada pasien dengan nyeri perut yang me­miliki gangguan organik dan pasien dengan nyeri perut yang tidak memiliki gangguan organ­ik.1

Dalam 10 tahun terakhir, perhatian terhadap IBS meningkat dan suatu kelompok kerja di Roma berhasil mengelaborasi suatu kriteria diagnostik yang lebih detail, akurat dan berguna. Kriteria Roma sudah mengalami beberapa kali revisi. Kriteria Roma I muncul pertama kali pada tahun 1990 dan banyak mengadopsi kriteria Manning. Tahun 1999, Kriteria Roma I direvisi menjadi kriteria Roma II yang kembali direvisi pada tahun 2006 menjadi Kriteria Roma III (Tabel 2) yang digunakan secara luas hingga saat ini.1,5

Klasifikasi2,6

Berdasarkan gejala gangguan pola defekasi, IBS diklasifikasikan ke dalam beberapa sub-grup menurut kriteria Roma III, yaitu:

∑ IBS pre-dominan konstipasi (IBS-Constipa­tion, IBS-C): Feses keras pada > 25% defekasi; Feses lunak berair pada < 25% defekasi; Defekasi sering tidak lampias; Biasanya feses disertai dengan lendir tanpa darah.IBS pre-dominan diare (IBS-Diarrhea, IBS-D): Feses lu­na­k berair pada > 25% defekasi; Feses keras pada < 25% defekasi; Diare pada pagi hari se­ring dengan urgensi; Biasanya disertai de­nga­n rasa sakit yang hilang dengan defekasi.

∑ IBS tipe campuran (IBS-Mixed, IBS-M): Feses lunak berair pada < 25% defekasi; Feses lunak berair pada < 25 % defekasi; Pola defekasi yang berubah-ubah (diare dan konstipasi); Sering feses keras di pagi hari diikuti dengan beberapa kali defekasi dan feses menjadi cair pada sore hari.

∑ IBS yang tidak tergolongkan (Unspecified IBS): Perubahan konsistensi dari feses tidak dapat memenuhi kriteria untuk IBS-D, IBS-C maupun IBS-M.

{pub}Artikel lengkap khusus PELANGGAN, silahkan Login di BERANDA.{/pub}{reg}

Patofisiologi

Menurut teori yang sudah berkembang saat ini, patofisiologi IBS dibagi menjadi 3 bagian, yaitu perubahan motilitas saluran gastrointestinal, hipersensitivitas viseral dan respons terhadap stres (psikopatologi).1,7

 

∑ Perubahan Motilitas Saluran Gastro­intestinal

Pada penderita IBS terjadi perubahan motilitas pada usus halus maupun usus besar. Pada usus halus, terjadi perubahan waktu transit makanan. Pada penderita IBS pre­do­min­an diare terjadi percepatan waktu transit makanan di usus halus. Hal yang sebaliknya, yaitu perlambatan waktu transit makanan terjadi pada penderita IBS predominan konstip­asi.Pada usus besar penderita IBS, tepatnya pada kolon, terjadi gangguan aktivita­s mioelektrik yang mengakibatkan abnor­malitas motilitas dari saluran gastro­intes­tinal penderita IBS.7

 

∑ Hipersensitivitas Viseral

Ketika terjadi proses kerusakan maupun inflamasi pada jaringan, nosiseptor perifer akan terekspos oleh mediator-mediator imunologi dan inflamasi seperti prostag­landin, leukotriene, serotonin, histamine, sitokin, faktor neurotropik dan metabolit reaktif. Mediator- mediator tersebut akan menyebabkan peningkatan eksitabilitas dan sensitivitas. Hal ini dikenal pula dengan istilah hiperalgesia atau allodynia. Bertambahnya sensitivitas menerangkan timbulnya rasa nyeri sebelum buang air besar dan rasa tidak lam­pias setelah buang air besar. Secara singkat dapat dikatakan peningkatan persepsi motilita­s saluran gastrointestinal terhadap stimulus nyeri inilah yang menyebabkan timbulnya gejala-gejala pada penderita IBS.1,3,7

 

∑ Respons Terhadap Stres (Psikopatologi)

Hubungan antara stres dengan patofisiogi IBS sampai sekarang masih belum jelas. Namun, didapatkan laporan bahwa penderita IBS yang memiliki gangguan psikologi lebih banyak mencari pertolongan medis. Didapat­kan pula laporan bahwa penderita IBS yang banyak mencari pertolongan medis memiliki insiden yang tinggi mengalami gangguan panik, depresi, hipokondriasis dan gangguan cemas. Gejala IBS juga lebih sering dikeluh­kan pada saat penderita menghadapi stres. Pada stres didapatkan gangguan tonus otot polos dan kontraksi peristaltik.3,7

 

Gambaran Klinis2,3,5

Hampir semua penderita IBS mengeluh rasa nyeri atau rasa tidak enak di perut.Nyeri bisa bersifat kolik atau tajam menusuk. Rasa nyeri ini umumnya akan hilang setelah buang air besar atau setelah buang angin. Nyeri yang berkurang setelah defekasi menunjuk­kan bahwa nyeri berasal dari gastrointestinal bawah.Gangguan pola defekasi sesuai predominansi diare atau konstipasi merupakan gejala utama IBS lainnya. Umumnya penderita mengeluhkan rasa ingin buang air besar yang me­nyebabkan pasien berkali-kali ke “belakan­g” dengan jumlah feses sedikit dan lembek. Sebagian penderita akan kembali dengan mengeluh tidak lampias pada saat defekasi. Adanya rasa tidak lampias ini meng­inter­pretasikan keadaan rektum yang irrita­ble.

Penderita IBS tidak jarang mengeluhkan perutnya kembung dan terasa penuh. Gejala di atas mengindikasikan adanya peningkatan gas dalam perut. Namun, pada kenyataannya pengukuran kuantitatif tidak menunjukkan adanya peningkatan gas dalam perut pende­rita IBS. Perasaan kembung pada penderita IBS mungkin disebabkan gangguan transit gas dalam usus dan adanya refluks gas dari usus distal ke bagian yang lebih proksima­l. Perasaan kembung ini umumnya dikeluhkan pasien pada sore hari.

Membedakan IBS dengan penyakit gastro­i­ntestinal dengan kausa organik merupak­an suatu hal yang sangat penting. Kebanyakan klinisi menggunakan tanda-tand­a alarm (alarm symptoms) (Tabel 3) sebag­ai pegangan bahwa penyakit yang dihad­api ini kemungkinan disebabkan oleh kelainan organik.

 

Tata Laksana

Penatalaksanaan penderita IBS meliputi 3 hal utama yaitu dari segi obat-obatan, intervensi psikologi dan modifikasi diet. Pada tulisan ini peran modifikasi diet pada pasien IBS akan dibahas dengan lebih rinci.

 

Farmakoterapi2

Obat-obatan diberikan pada penderita IBS dengan tujuan menghilangkan gejala yang timbul sesuai predominansi yang ada.Sampai sejauh ini tidak ada obat tunggal yang diberikan untuk pasien IBS, obat-obatan biasa­nya diberikan secara kombinasi.Untuk mengatasi nyeri abdomen dapat digunakan obat golongan antispasmodik yang mempunyai efek antikolinergik. Obat-obatan yang sering dipakai dan sudah beredar di Indonesia antara lain mebeverine, hiosin N-butilbromida, klordiazepoksid-klidinium, dan otolium bromida.

Untuk IBS predominansi konstipasi, laksati­f osmotik seperti laktulosa, magnesium hidroksida diberikan terutama pada kasus-kasu­s dimana konsumsi tinggi serat tidak membantu mengatasi konstipasi. Obat laksati­f stimulan tidak dipergunakan karena dapat memperburuk rasa nyeri abdomen pasien. Untuk IBS predominansi diare obat seperti loperamid dapat digunakan.IBS tidak disebabkan oleh jamur atau infeksi sehingga tidak dibutuhkan pemberian antibiotik atau antijamur.Begitu juga dengan enzim, malabsorp­si bukan penyebab IBS sehingga suplementasi enzim pada pasien IBS dirasa kurang tepat.

 

Psikoterapi2

Penderita IBS biasanya mempunyai rasa cemas yang tinggi akan penyakitnya. Dokter perlu menjelaskan dan meyakinkan bahwa penyakit IBS yang dialami pendeita adalah penyakit yang dapat diobati dan tidak mem­bah­ayakan kehidupan. Penderita IBS perlu diinga­tkan untuk mengendalikan stresnya, menyediakan waktu untuk beristirahat dan tidak makan dengan terburu-buru. Buang air besar secara teratur di luar waktu bekerja juga cukup membantu mengurangi gejala pada penderita IBS.

 

Modifikasi Diet

Secara garis besar, seorang penderita IBS dianjurkan untuk: makan secara teratur, jangan melewatkan jam makan ataupun makan larut malam; Luangkan waktu untuk makan agar dapat makan dengan perlahan; duduk ketika sedang makan dan kunyah makanan dengan baik; olah raga ringan secara teratur, misalnya: jalan kaki, bersepeda, dan berenang; Istirahat yang cukup.8

Selain mematuhi hal-hal penting di atas, selama lebih dari 3 dekade, penelitian membuktikan bahwa FODMAPs yang terkandung dalam berbagai jenis makanan berperan penting terhadap munculnya gejala IBS, gangguan fungsional saluran cerna, bahkan kondisi neurologis. Dengan demikian, kunci dari diet pada penderita IBS adalah dengan diet rendah FODMAPs.9

FODMAPs merupakan akronim dari Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccarides, and Polyols yaitu suatu kelompok karbohidrat rantai pendek dan alkohol gula (polyol). FODMAPs merupakan bagian dari diet normal dan tidak menimbu­kan gejala saluran pencernaan pada sebagian besar individu. Namun, pada individu dengan gangguan saluran pencernaan seperti pada penderita IBS, FODMAPs dapat mengaktivasi sistem saraf enterik sebagai respons terhadap distensi lumen usus yang diperparah oleh peru­bahan mikroba usus dan dismotilitas usus.9

FODMAPS merupakan nutrien yang banyak terkandung dalam berbagai jenis makanan. FODMAPS meliputi :9,10

1. Oligosakarida, yang terdiri dari fruktan dan galaktan.

- Fruktan adalah karbohidrat yang tidak dapat dicerna dengan sempurna karena usus kehilangan suatu enzim pemecah ikatan fruktosa-fruktosa sehingga fruktan dapat menimbulkan gejala kembung, sendawa/buang gas serta nyeri pada saluran cerna. Fruktan terdapat pada padi-padian dan sayur-sayuran.

- Galaktan seperti halnya fruktan, juga tidak dapat dicerna dengan sempurna akibat usus yang tidak memiliki enzim pemecah galaktan. Galaktan terdapat pada kacang-kacangan.

2. Disakarida seperti laktos

- Laktosa adalah karbohidrat yang ditemukan dalam susu sapi, kambing, dan domba. Intoleransi laktosa disebabkan oleh kerusakan sebagian atau seluruh enzim laktase. Laktosa yang tidak sempurna dicerna menyebabkan kembung, nyeri, sendawa/buang gas, dan diare. Hal ini dapat terjadi 30 menit sampai 2 jam setelah mengonsumsi susu dan produk yang mengandung susu. Dengan demikian pembatasan makanan tinggi laktosa seperti yoghurt, es krim, susu, ricott­a, dan keju lembut sangat disaran­kan bagi penderita IBS.

3. Monosakarida seperti fruktosa

- Fruktosa adalah karbohidrat yang ditemukan pada buah-buahan, madu, HFCS (High Fructose Corn Syrup), dan sirup agave. Namun, tidak semua fruktosa haru­s dibatasi dalam diet rendah FODMAPs. Malabsorpsi fruktosa serupa dengan intoleransi laktosa, dikarenakan absorpsi­nya bergantung pada karbohidrat lain yaitu glukosa. Oleh karena itu, makanan yang mengandung fruktosa dengan kadar 1:1 dengan glukosa, biasanya dapa­t ditoleransi dengan baik oleh penderita IBS. Sebaliknya, makanan dengan kadar fruktosa lebih banyak daripada glukosa seperti apel, pir, dan mangga, biasanya dapat mencetuskan gejala.

4. Polyol

- Polyol dikenal sebagai alkohol gula. Ditemukan secara alami pada sayur-sayuran dan buah-buahan serta pada pemanis buatan seperti pada permen karet, permen mint, sirup obat batuk, serta obat-obatan lain yang bebas gula. Misalnya, sorbitol.

 

Pengaruh FODMAPs terhadap Saluran Pencernaan

1. FODMAPs sulit diabsorpsi di usus halus9

Karbohidrat yang memiliki 2 atau lebih gugus gula akan dipecah menjadi monosakarida untuk diabsorpsi di sepanjang epitelium. Tidak seperti glukosa, semua molekul FODMAPs secara umum sulit di­absor­psi oleh usus manusia.Sebagai contoh, fruktosa hanya dapat diabsorpsi dengan mekanisme transportasi lambat melalui resept­or GLUT5, sementara laktosa me­merluka­n enzim hidrolase untuk dipecah menjadi 2 jenis monosakaridanya yaitu galaktosa dan glukosa.

 

2. FODMAPs bersifat osmotik9,12

Artinya molekul FODMAPs dapat menarik air ke dalam lumen usus. Hal ini menyebab­kan perubahan pada motilitas usus (terjadi diar­e), dan menyebabkan distensi lumen usus (terjadi kembung maupun nyeri/tidak nyaman pada perut).

 

3. FODMAPs secara cepat difermentasi oleh bakteri usus9

Karbohidrat rantai pendek seperti mono/di/oligosakarida, secara cepat akan difermentasi oleh bakteri komensal maupun disbiotik yang berada di usus. Fermentasi yang berlebih dapat meningkatkan produksi gas hidrogen, CO2, dan metan yang menyebabkan gejala kembung serta sendawa/ buang gas.

Berkaitan dengan fermentasi substrat oleh bakteri, diet rendah FODMAPs menjadi lebih efektif jika dikombinasikan dengan suplem­en probiotik yang sesuai dan terbukti secara klinis mengatasi gejala IBS seperti Lactobacillus plantarum299V.9

 

Cara Diet Rendah FODMAPs

Prinsip utamanya adalah mengeliminasi atau mengurangi secara signifikan makanan yang tinggi FODMAPs selama periode tertent­u dan harus diikuti dengan reintroduksi (pengenalan kembali) secara sistematik makanan yang mengandung FODMAPs satu per satu sesuai jenis karbohidratnya.Hal ini dikarenakan FODMAPs merupakan bagian dari diet normal dan sangat bermanfaat bagi kesehatan seperti memberikan serat dan pro­bio­tik. Oleh karena itu, sangat tidak dianjur­kan bagi individu sehat untuk melakukan diet ini.9

 

1. Fase Eliminasi9

Diet rendah FODMAPs diawali dengan eliminasi secara ketat seluruh makanan tinggi FODMAPs selama 6 minggu. Setiap harinya harus diperhatikan dan dicatat gejala relevan yang muncul.Pada fase ini, penderita harus mendapat Lactobacillus plantarum 299V seban­yak 20 milyar CFU per harinya. Penu­runan gejala IBS yang signifikan dapat terlihat dalam 1-6 minggu. Bila tidak ada perbaikan gejala setelah fase ini dijalankan selama 6 minggu, penderita perlu berkonsultasi denga­n dokter untuk mencari penyebab lain dari gejala tersebut.

 

2. Fase Reintroduksi9

Fase ini dimulai setelah menjalankan fase eleminasi selama 6 minggu atau lebih. Tujuannya adalah untuk mengenalkan kembali setiap jenis FODMAPs untuk menentukan kadar konsumsi yang masih dapat ditoleransi oleh penderita tersebut. Fase ini penting untu­k membuat perencanaan makan yang maksimal secara varietas dan bermanfaat bagi kesehatan.

Fase reintroduksi dijalankan selama 5 minggu.Setiap minggunya, masing-masing jenis karbohidrat diuji coba dalam 3 dosis diselin­gi oleh hari pengawasan gejala di antar­a tiap dosisnya. Reaktivasi gejala sangat bergantung pada dosis yang diberikan dan variabilitas toleransi individu. Beberapa mungkin dapat mentolerasi ketiga dosis tersebut dimana yang lain dapat bereaksi setelah hanya 1 dosis. Bila gejala muncul setelah suatu percobaan maka gejala tersebut harus diatasi terlebih dahulu sebelum ujicoba jenis lainnya dimulai. Dianjurkan untuk menghindari jenis karbohidrat yang menimbukan reaktivasi gejala selama fase reintroduksi untuk meyakinkan tidak ada efek residu­al tambahan bagi uji coba jenis lain.

 

3. Fase Diet Percobaan9

Setelah reintroduksi 5 minggu, dianjurkan untuk mengkonsumsi semua jenis FODMAP yang dapat ditoleransi dengan baik pada kadar yang ditentukan selama 1 minggu untu­k mengetahui toleransi kombinasi FODMAPs dengan terus melakukan peng­awa­san terhadap gejala. Bila gejala kembali muncul, dianjurkan untuk eleminasi kembali jenis FODMAPs yang menimbulkan gejala sampai gejala teratasi. Kombinasi selanjutnya dapat dilakukan dengan kadar yang lebih rendah.

 

4. Fase Pemeliharaan9

Hindari secara signifikan golongan FODMAPs yang menimbulkan intoleransi secar­a spesifik.Sebaliknya lakukan kombinasi FODMAPs yang dapat ditoleransi dengan baik pada dosis yang relevan.Bila gejala terkontrol, dosis dan frekuensi konsumsi dapat ditingkatkan untuk menguji toleransi.

 

Tips untuk Diet Rendah FODMAPs12

a. Jalankan fase diet eliminasi selama 6 minggu, dilanjutkan dengan fase reintroduksi selama 5 minggu. Dengan demikian, akan diketahui jenis FODMAPs pencetus gejala sehingga dapat dihindari

b. Baca label yang tertera pada makanan. Hindari yang tinggi FODMAPs seperti HFCS, madu, inulin, gandum, kedelai, buah-buahan tertentu. Sebuah makanan secara keseluruhan dikatakan rendah FODMAPs apabila bahan-bahan yang tinggi FODMAPs tertulis sebagai komposisi paling akhir.

c. Konsumsi padi-padian bebas gluten karena bebas gandum juga. Meskipun demi­kian, tidak perlu diet 100% bebas gluten karena fokus kita adalah pada FODMAPs bukan glutennya. Hindari makanan yang bebas gluten, namun tinggi FODMAPs. Contoh makanan rendah FODMAPs dan bebas gluten : kentang, beras, dan jagung.

d. Batasi takaran penyajian untuk buah-buaha­n dan sayur-sayuran meskipun renda­h FODMAPs karena konsumsi secara bersamaan dalam jumlah banyak juga dapa­t menimbulkan gejala.

 

Contoh Ide Makanan dan Cemilan yang renda­h FODMAPs12

1. Waffle bebas gluten dengan walnut, bluebe­rry, dan sirup maple tanpa HFCS.

2. Telur orak arik dengan bayam, keju chedda­r, dan paprika.

3. Oatmeal dengan irisan pisang, kacang almon­d, dan gula merah.

4. Smoothies buah-buahan diblender dengan yoghurt bebas laktosa dan strawberry.

5. Pasta beras dengan ayam, tomat, bayam, dan saus pesto.

6. Salad berisi ayam, selada, paprika, ketimun, tomat, dengan dressing balsamic vinegar.

7. Turkey wrap dengan tortilla bebas gluten, irisan kalkun, selada, tomat, potongan keju cheddar, mayonaise, dan mustard.

8. Sandwich isi ham dan keju Swiss dengan roti bebas gluten, mayonaise dan mustard.

9. Rebusan daging sapi dan sayuran yang dibuat dengan kaldu asli, daging sapi, serta sayuran yang diperbolehkan.

 

Contoh Pilihan Menu Sehari untuk Diet Rendah FODMAPs10

- Sarapan: corn flakes/oats dengan susu almon­d, pisang, dan 1 sdm irisan almond, atau oatmeal dengan 1 sdm buah kering dan kacang-kacangan.

- Makan siang: sandwich roti tawar putih dengan irisan daging, ayam, selada, tomat, irisan keju cheddar. Ditambah yoghu­rt bebas laktosa, 1/2 cup blueberry dan wortel kecil. Atau bihun/nasi merah goreng dengan ayam, udang/sapi, bok choy, saus, tanpa bawang putih dan bawang bombay. Salad buah-buahan renda­h FODMAPs berisi kiwi, strawberry, blueberry 1 cup dengan salad bayam saus lemon dan tomat cherry serta kue beras merah dengan selai almond.

- Cemilan: Telur rebus matang dan tomat cherry, atau kue beras merah dengan selai kacang, atau pisang dan segenggam penuh almond.

- Makan malam: ayam atau salmon panggang dengan kentang kecil dipanggang dengan mentega atau minyak zaitun serta tumis bayam dan parika dibumbui dengan bawang bombay, garam, merica.

- Sushi

 

Kesimpulan

IBS merupakan salah satu penyakit gastr­oint­e­stinal fungsional. Gejala yang muncul pada penderita IBS cukup bervariasi, tergantung pada jenis predominansinya. Di sisi lain, pemeriksaan laboratorium yang spesifi­k untu­k IBS tidak ada. Oleh karena itu, membedakan IBS dengan penyakit gastro­intesti­nal organik lain merupakan tantangan bagi para dokter. Hal ini dapat dilakukan denga­n memperhatikan Alarm Symptoms yang ada pada pasien. Diagnosis IBS dapat ditegakkan dengan menggunakan Kriteria Roma III yang sudah dipergunakan secara luas sejak 2006.

Penatalaksanaan penderita IBS mencakup 3 hal utama, yaitu obat-obatan, intervensi psikologi, dan modifikasi diet. Peran modifikasi diet dengan menggunakan diet rendah FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccarides, and Polyols) merupakan salah satu alternatif terapi yang menarik untuk diaplikasikan. Diet rendah FODMAPs dapat dicoba kepada penderita IBS yang sudah lelah mengonsumsi obat-obatan ataupun yang refrakter dengan farmako­terapi. Namun, penerapan diet rendah FODMAPs memerlukan komunikasi dan hubungan interpersonal yang baik antara pasien dengan dokter dalam merencanakan diet dan fase dari diet rendah FODMAPs. n 

 

Daftar Pustaka

  1. mechanisms and practical management. 2007. Available from URL: http://www.bsg.org.uk/ pdf_word_docs/ibs.pdf
  2. Manan C, Syam AF. Irritable bowel syndrome. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. 583 – 586.
  3. Mudjaddid E. Sindrom kolon iritabel. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. 2115 – 2118
  4. : a global perspective. 2009. Available from URL : http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/20_irritable_bowel_syndrome.pdf
  5. Owyang C. Irritable bowel syndrome. In : Longo D, Fauci A, Kasper D et al. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 18th Edition. New York : Mc Graw Hill. 2011. 4013 – 4021
  6. classification. 2013. Available from URL : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/122/basics/classification.html
  7.  Lehrer JK. Irritable bowel syndrome. 2013. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/180389-overview
  8. and diet. The British Diabetic Association. 2008. Available from URL : http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11927/40608/40608.pdf
  9. Health World Technical Team. Low FODMAP diet for irritable bowel syndrome. Ethical Nutrients, Professional Natural Medicine. 2012. Available from URL : http://ethicalnutrients.com.au/sites/default/files/fodmaps-tech-data.pdf
  10. Welter G, Feeney HA. The low FODMAPs diet. Campus Health Service, The University of Arizona. 2011. Available from URL : www.health.arizona.edu/webfiles/hpps_nutrition.htm
  11. Self Help and Support Group. 2013. Food suitable on low-fodmap diet. Available from URL: http://www.ibsgroup.org/brochures/fodmap-intolerances.pdf
  12. Digestive Health Center Nutriton Services. The low FODMAPs diet. Stanford Hospital & Clinics, Stanford University Medical Center. 2012. Available from URL : http:// stanfordhospital.org/digestivehealth/nutrition/DH-Low-FODMAP-Diet-Handout.pdf. {/reg}

Translate

English French German Italian Portuguese Russian Spanish

Login Form

Who's Online

Kami memiliki 60 tamu dan tidak ada anggota online