Pre-eklamsi dan Eklamsi yang Lama Dikenal, tetapi Tetap Binal

 

Seorang ibu dari keluarga miskin, berusia 38 tahun dengan status obstetrik G5P3A1, masuk rumah sakit  dengan pre-ekl­­amsia berat. Dia diantar dengan kendaraan bermotor oleh suaminya sendiri yang tukang ojek, berpendidikan SD, berpenghasilan 15-50 ribu sehari, serta tidak membawa kartu keluarga miskin atau surat keterangan tidak mampu. Setiap bula­n, ibu tersebut telah memeriksakan kehamilan secara teratu­r pada bidan di Puskesmas. Dua hari sebelumnya, pasien berkunjung ke bidan dengan keluhan mual, pusing, pandangan kabur, kaki bengkak, dan dari hasil pemeriksaan tekanan darah 200/125 mmHg. Padahal, sebelumnya, pasien tidak mempu­nyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung. Bidan telah menyarankan untuk bersalin di rumah sakit, tetapi  ibu hamil itu lebih memilih tinggal di rumah dan bidan hanya mem­berikan obat yang diminum sesuai petunjuk. Sebelum hamil, pasien adalah peserta program keluarga berencana meto­da pil dan hanya menggunakannya  ketika akan ber­hubungan dengan suami.

Pada pemeriksaan fisik, ibu tampak sakit berat, sadar, tekanan darah 200/140 mmHg, detak jantung 84/menit, frekuensi napas 20/menit, dan suhu 36,5o Celcius. Tekanan ven­a jugularis tidak terlihat meningkat, ditemukan edema di tungkai, tetapi tidak ditemukan edema di paru-paru. Pada pemeri­ksaan dalam ditemukan porsio tebal, kaku,  pembukaan 2 cm, ketuban masih utuh, dan posisi kepala di Hodge I. Pada pemeriksaan USG, terlihat janin tunggal presentasi kepala hidup, usia 38 minggu, taksiran berat janin  2700 g. Pemeriksa­an laboratorium didapatkan kadar Hb 10 g/dL, Ht 30%, Leukosit 16000/uL, Trombosit 173000/uL, dan proteinuria +3. Fungsi ginjal, fungsi hati, faktor perdarahan, dan pembekuan darah berada dalam batas-batas normal. Pasien mendapat tera­pi oksigen nasal 5 liter/menit, tirah baring dengan posisi miring ke kiri, pemberian MgSO4 4 gram bolus, dilanjutkan drip 6 gram MgSO4 dalam larutan Ringer laktat 500 ml per 6 jam, dan Nifedipin 30 mg per oral.

Pasien direncanakan dirujuk ke rumah sakit pemerintah dengan fasilitas ICU untuk tindakan Section Caesaria Cito de­nga­n ICU post-operasi. Namun, suami pasien menolak,  karena tidak ada asuransi dan surat keterangan tidak mampu membayar uang muka di rumah sakit lain. Setelah mendapat pe­n­jelasan tentang berbagai risiko yang mungkin terjadi, suami pasien setuju operasi segera tanpa ICU yang  dilakukan pada saat tekanan darah berada pada level 180/100 mmHg. Tindakan tersebut berhasil melahirkan seorang bayi laki-laki dengan Apgar Score 8/10, BB 2700 gram, dan PB 48 cm. Setelah operasi, keadaan umum ibu dan bayi memperlihatkan tanda-tanda yang baik, tekanan darah ibu 160/100 mmHg, dan keduanya dirawat selama 3 hari. Kisah ini kami petik dari artikel laporan kasus kiriman sejawat Indira Ongkowidjaja, Dokter di RSKB Cinta Kasih Tzu Chi, Cengkareng yang kami muat pada Medika Tahun ke XXXVII, No. 9, September 2011.

Sampai Juli 2007, kasus kematian ibu di Indonesia (307 per 100.000 kelahiran hidup) masih tergolong tinggi, akibat faktor ekonomi, pendidikan, sosial budaya, geografi, dan ketidaktahuan. Pre-eklampsia-eklampsia (13%) merupakan penyebab ketiga kematian ibu terbanyak setelah perdarahan (45%) dan infeksi (15%). Kini, ketika kematian ibu akibat perdarahan dan infeksi memperlihatkan kecenderungan yang relatif terkendali, kematian akibat preeklampsia justru masih sulit diturunkan, di beberapa tempat justru menjadi penyebab utama kematian. Para ibu tidak menyadari kehamilan yang berisiko tinggi, status gizi, hygiene dan sanitasi, serta kesadaran hidup sehat dan akse­s fasilitas pelayanan kesehatan berkualitas yang rendah. Sistem rujukan juga belum berjalan baik akibat ketidaktahuan dan keterlambatan mengambil keputusan dalam mencari pertolon­gan dan tempat rujukan, serta penanganan di tempat rujukan. Selain itu, kualitas sumber daya manusia dan fasilitas pelayanan kesehatan masih tergolong rendah. Di Eropa, pre-eklam­­psia terutama dialami oleh wanita yang secara sosial tidak beruntung karena berpendidikan rendah, miskin, dan penduduk gelap yang sulit terakses pada pelayanan kesehatan.

Untuk dapat menangani kasus pre-eklamsi secara baik, tenaga kesehatan harus memahami sistem rujukan, dan pe­nangan­an standard yang harus dilakukan sebelum melakukan rujukan. Sistem rujukan pada dasarnya adalah sistem jaringan pelayanan kesehatan yang memungkinkan pelimpahan ke­wenan­gan dan tanggung jawab terhadap masalah yang timbul, secara vertikal dan horizontal kepada sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu dari aspek strategi, proaktif, pragmatis, dan koordinatif. Selain itu, untuk pemerataan pelayanan kese­hatan paripurna dan menyeluruh, terutama untuk ibu hamil, ibu bersalin serta bayi berisiko. Kasus kehamilan dengan pre-eklampsia berat seperti ini, seharusnya langsung diberikan MgSO4 dan dirujuk dengan didampingi oleh bidan. 

Sistem rujukan Indonesia masih manghadapi masalah aki­ba­t keterbatasan tenaga kesehatan, budaya, sistem informasi, trans­portasi, sosial ekonomi, dan kepedulian masyarakat. Sejak lama disadari kebutuhan sistem rujukan yang baik yang di­dukung oleh komunikasi yang baik dengan kualitas pelayanan kesehatan yang tinggi, serta fasilitas transportasi yang baik. Sejak awal keha­milan, pasien yang tidak mampu seharusnya telah disarankan mengurus gakin atau Surat Keterangan Tidak Mampu sehingga ketika harus dirujuk, keluarga sudah siap. Kondisi sosial ekonomi dan pendidikan yang rendah berdampak pada pengetahuan tentang penyakit yang sangat kurang dan sangat mempengaruhi penatalaksanaan kasus preeklampsia berat.

Di negara berkembang, kondisi sosial ekonomi yang buruk sering dijadikan kambing hitam hambatan akses pada pelayanan kesehatan. Sistem asuransi yang belum sempurna meng­hadapkan pasien pada kewajiban membayar uang muka sebelum mendapat pertolongan yang profesional yang ber­kua­lita­s. Ketidaktahuan dan keterbatasan keuangan keluarga bu­kan saja menjadi penyebab para penderita terlambat me­mu­tus­kan dan mencari pertolongan, lebih dari itu terlambat mendapat pelayanan tenaga yang berkualitas. Namun, tidak ba­nyak yang percaya bahwa ibu hamil dari keluarga yang mampu pun tidak selalu mendapat pertolongan yang cepat dan tanggap, semata-mata karena nurani dan kepedulian yang renda­h. Di Indonesia, pre-eklamsi dan eklamsi masih merupakan bencana besar bagi penderitanya, siapapun dia, tak terkecuali yang kaya dan miskin. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan baik denga­n dokter spesialis pun ternyata tidak menjamin terhindar dari kondisi yang berbahaya ini. Tampaknya, mekanisme kejadia­n eklamsi belum sepenuhnya kita pahami. (Nasrin Kodim)